CA du sein : Risque cardiovasculaire lié à la radiothérapie

CA du sein : Risque cardiovasculaire lié à la radiothérapie

Face aux possibles séquelles des traitements par rayons sur le cœur et les poumons des patientes, les oncologues ont appris à moduler leur intensité et leur précision.

Comment épargner une « double peine » aux femmes atteintes d’un cancer du sein ? Elles ont déjà souffert de cette maladie, « mais en sus, certaines “payent” le prix du traitement de leur cancer par la survenue d’une seconde maladie : un accident cardiovasculaire ou un cancer du poumon, qui peuvent être la conséquence retardée d’une radiothérapie », déplore le professeur Jean Ferrières, cardiologue au CHU de Toulouse. Le cœur, en particulier, constitue un organe à risque « en raison de sa proximité anatomique avec le sein, mais aussi de la radiosensibilité de ses structures. »

Les progrès des traitements des cancers du sein ont été majeurs au cours des dernières décennies. Et les femmes sont, heureusement, de plus en plus nombreuses à survivre à leur cancer. Pour autant, les traitements du cancer peuvent avoir des effets délétères. La toxicité de la chimiothérapie est connue et peut entraîner une nécrose des cellules cardiaques, par exemple. « Mais c’est un risque que l’on sait surveiller », dit Jean Ferrières.

La toxicité de la radiothérapie, en revanche, est longtemps restée méconnue. Or « en France, au moins les trois quarts des femmes atteintes d’un cancer du sein reçoivent une radiothérapie », précise le professeur Philip Poortmans, chef du département de radiothérapie oncologique de l’Institut Curie à Paris.

Impact du tabagisme

Diverses études ont révélé la toxicité cardiaque et pulmonaire de la radiothérapie, surtout avec les techniques utilisées jusqu’aux années 1990. Un groupe de renom (le groupe EBCTCG) analyse ainsi, depuis les années 1980, les patientes traitées pour un cancer du sein précoce et publie très régulièrement ses méta-analyses dans The Lancet.

En mai 2017, ce groupe a actualisé son travail dans le Journal of Clinical Oncology. Les auteurs ont « mouliné » les données de 75 essais cliniques publiées de 2010 à 2015, portant sur un total de 40 781 femmes. Conclusion : dix ans après une radiothérapie pour cancer du sein, l’incidence du cancer du poumon est multipliée par 2,1, celle de l’insuffisance cardiaque par 1,94 et celle des maladies des valves aortiques par 1,97 ; la mortalité par accident cardiaque est accrue de 30 %. Par ailleurs, le risque de décès cardiovasculaire est doublé pour une radiothérapie du sein gauche, versus le sein droit, montre une autre analyse publiée en 2016.

Cette étude de mai 2017 révèle aussi l’impact du tabagisme. Avec les radiothérapies modernes, le risque absolu de cancer du poumon à 10 ans est d’environ 4 % pour les fumeuses de longue date, contre 0,3 % pour les non-fumeuses. La mortalité cardiaque est de 1 % pour les fumeuses, versus 0,3 % chez les non-fumeuses. « Pour les fumeuses de longue date atteintes de cancer de bas risque, les risques absolus liés aux techniques modernes de radiothérapie outrepassent leurs bénéfices. Mais pour les non-fumeuses (ou les ex-fumeuses), les bénéfices surpassent de loin les risques », conclut l’étude. « L’arrêt du tabac est très important pour limiter le risque de complications pendant et après les traitements », insiste pour sa part l’Institut national du cancer (INCa).

Adaptation du dosage

Dans une étude éclairante parue en 2013 dans le New England Journal of Medicine, les auteurs ont comparé 963 femmes victimes d’un accident coronaire majeur après une radiothérapie pour cancer du sein, à 1 205 femmes n’ayant pas fait un tel accident malgré une radiothérapie. Verdict : le taux d’accident coronaire augmente de façon linéaire avec la dose d’irradiation cumulée du cœur : il s’accroît de 7,4 % par Gray reçu (dose de rayons). « Avec les anciennes techniques de radiothérapie, les rayonnements fuyaient derrière la tumeur », regrette Jean Ferrières.

Mais depuis les années 1990, les techniques de radiothérapie ont bénéficié d’avancées majeures. Les irradiations s’atténuent plus rapidement après la tumeur. Et elles la ciblent mieux. « On effectue désormais, avant la radiothérapie, des scanners des tissus de chaque patiente. Cela permet d’optimiser les doses de rayons et de mieux épargner le cœur et les poumons », indique le professeur Poortmans.

« Entre les années 1970 et 2000, les doses d’irradiation reçues par le cœur ont été divisées par cinq », se réjouit Jean Ferrières. Un progrès que confirme Philip Poortmans, co-auteur d’une méta-analyse qui sera présentée en 2018 : « Avec les radiothérapies utilisées jusqu’aux années 1990, nous retrouvons une surmortalité liée à d’autres causes que le cancer du sein, dix ans après le traitement. Mais avec les techniques utilisées depuis les années 2000, cette surmortalité à dix ans disparaît », dévoile le radiothérapeute.

Respiration contrôlée

Quid du risque, passé ce délai de dix ans ? « Aujourd’hui encore, certaines régions du cœur comme les artères coronaires peuvent recevoir des doses dépassant 20 Grays, souligne Jean Ferrières. Ces doses peuvent induire des lésions. » Le cardiologue plaide donc pour un bilan systématique complet du risque cardiovasculaire des patientes avant la prise en charge de leur cancer.

« Nous voyons encore trop de femmes arriver dans nos services pour un infarctus, alors qu’on aurait pu dépister et traiter en amont leurs lésions cardiovasculaires. C’est choquant. »

Dans cet  équilibre subtil entre les bénéfices et les risques, un autre facteur est à peser : le risque d’évolution du cancer. Pour les cancers est à très faible risque d’évolution, les patientes tireront peu de bénéfice de la radiothérapie ; en revanche, elles en subiront les risques. On recherche alors une désescalade thérapeutique : les séances de radiothérapie seront moins nombreuses ou moins lourdes, limitant les effets indésirables. C’est le cas, par exemple, de la radiothérapie peropératoire : la technique consiste à délivrer, pendant la chirurgie d’ablation de la tumeur, une dose de rayons directement sur le lit tumoral. Mais la procédure n’est aujourd’hui « pas remboursée correctement », selon le radiothérapeute.

Philip Poortmans milite pour le recours à une autre technique qui protège le cœur : la respiration contrôlée. « On demande à la patiente de maintenir une inspiration modérée durant chaque cycle d’irradiation, soit durant vingt secondes, une séance comptant trois à cinq cycles », explique le radiothérapeute. Avec cette respiration contrôlée, les scanners et la dosimétrie sont certes plus complexes mais l’avantage se révèle énorme, selon le professeur Poortmans : « Cette inspiration déplace le cœur loin du volume ciblé par les rayons. »

Aux Pays-Bas, cette respiration contrôlée est proposée à toutes les patientes traitées pour un cancer du sein gauche. « Mais elle est peu pratiquée en France, le remboursement de la procédure, plus complexe, n’étant pas prévu. »

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